参考
　	＊整理番号	　	
	＊受理年月日	年　　月　　日	

液化石油ガス設備工事届書

年　　月　　日　
岩国地区消防組合
　消防長　　　　様
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
(TEL　　　―　　　―　　　　)

　液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第38条の3の規定により、次のとおり届け出ます。

工事に係る供給設備又は消費設備の所在地	　	
当該設備の所有者又は占有者の氏名又は名称	　	
当該設備の使用目的	規則第86条第　　　号の施設
□共同住宅　□厨房　□給湯　□空調　□その他(　　)	
貯蔵設備の貯蔵能力	□容器　　　□バルク容器
□貯槽　　　□バルク貯槽
(　　　)kg×(　　　)本・基＝合計　　　　kg	
工事の内容	□新設　□変更	□貯蔵量の増加、□供給管の延長
□貯蔵設備の位置の変更	
(備考)1　＊印の項は記載しないこと。
　　　2　工事をした者が3部作成し、1部を行政庁に、1部をLPガス供給業者に提出し、1部を控えとして保管すること。(工事明細書を添付すること。)
　　　3　容器又はバルク容器による貯蔵能力が3トン以上(貯槽又はバルク貯槽の場合は1トン以上)のものは特定供給設備となるので、別途許可申請手続きを行うこと。
　　　4　該当する項目にレ点を付すこと。
　　　5　添付書類として液化石油ガス設備工事明細書(共通事項)と該当する(個別事項)を添付すること。