第1号様式(その1)(第6条関係)
液化石油ガス設備工事明細書(共通事項)
設備工事事業者	当該設備工事を行った事業所の名称等	名称：	連絡：	
		所在地：	担当：	
	特定液化石油ガス設備工事事業開始届の受理番号	　　　　　　　　　年　　月　　日付け
〔工事・消防防災・　　　〕第　　―　　　号	
	当該設備工事に従事した液化石油ガス設備士	氏名	　	免状番号	県第　　　号	
		氏名	　	免状番号	県第　　　号	
		氏名	　	免状番号	県第　　　号	

施設の所有者の住所及び氏名	住所	　	
	氏名	　	
LPガスを供給する販売事業者(販売所)の名称等	名称	　	
	所在地	　	
充てん事業者の名称等
(バルク供給の場合のみ)	名称	　	
	所在地	　	

設備工事完了年月日	年　月　日	施工後表示の有無	□有　□不要	
気密試験実施年月日	年　月　日	施工後表示年月日	年　月　日	
気密試験結果	区分	試験基準＊)	実際の試験圧力・保持時間	判定	
	高圧部	1.56MPa以上、5分・10分・24分以上	MPa・　　分	□良□否	
	中圧部	0.15MPa以上、5分・10分・24分以上	MPa・　　分	□良□否	
	低圧部	8.4kPa以上、5分・10分・24分以上	kPa・　　分	□良□否	
＊)圧力保持時間：供給管等の内容積で区分■10l以下→5分以上■10l超～50l以下→10分以上■50l超→24分以上
調整器	容量：1段　　kg／h×　　個、
　　　2段　　kg／h×　　個	メーカ・型式	　	
気化装置	有・無	ガス発生能力：　　kW	メーカ・型式	　	
メーター	容量：　　　m3／h・　　　個	メーカ・型式	　	
最大ガス消費量	kW(換算は1kg／h＝14kW)