第1号様式(その2)(第6条関係)
安全装置	□マイコンメータ(S・H・SB・その他(　　　　　　))
□流量検知式切替型漏えい検知装置
□流量検知式圧力監視型漏えい検知装置
□圧力検知式漏えい検知装置
□ガス漏れ警報器連動ガス遮断装置
□耐震自動ガス遮断装置
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
供給設備に係る集中監視システム	　□有　　　　□無	
ドレン溜り	□自然気化方式：長さ　　cm　□気化装置：容量　　l	
複数消費設備	メーターガス栓の設置：　□有　　　□無	
消費設備に係るガス漏れ警報器	□有　(個数　　　)　□不要	
地下室等の供給管	地下室等の有無	：□有(□緊急遮断装置　□供給停止用バルブ)
　□無	

供給管・配管等	材質(JIS記号)	
高圧部	□STPG―JISG3454　□銅及び銅合金JISH3300
□高圧ホース　□金属フレキシブルホースJISG4305
□その他(　　　)	
中低圧部	□プラスチック被覆鋼管　□配管用フレキ管
□ポリエチレン管　□銅及び銅合金JISH3300
□白管・黒管SGP―JIS3452　□低圧ホース
□金属フレキシブルホースJISG4305　□その他(　　　)	

継手類	継手の方法	
高圧部	□溶接接合　□フランジ接合　□ねじ接合
その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
中低圧部	□ねじ接合　□ユニオン接合　□フランジ接合
□溶接接合　□メカニカル接合　□ソケット接合
□トランジション接合　□融着接合　□その他(　　　　)	

バルブ・ガス栓	材質(JIS記号)	性能	
バルブ	□鋳鋼品(SCPH―JISG5151、5152)
□鍛造用黄銅(C3771―JISH3250)
□ダクタイル鉄鋳造品・マレアブル鉄鋳造品(JISB8270)
□アルミニウム合金(JISH5202)
□その他(　　　　　　　　　)	□大臣認定品
□KHK試験合格品
□その他	
ガス栓	□中間ガス栓
□末端ガス栓	□PS－LPGマーク
□その他	

供給管・配管・バルブ等	腐食防止の措置(該当する全てにレ)	
地下埋設管	□有
□無	□さび止め　□上塗り　□PE(ポリエチレン)管
□プラスチック被覆鋼管　□さや管付配管用フレキ管
□防食テープ　□絶縁継手　□その他(　　　　　　　)	
地上に設置した管	□さび止め　□上塗り　□プラスチック被覆鋼管
□防食テープ　□絶縁継手　□その他(　　　　　　　)	
バルブ及び継手類	□さび止め　□上塗り　□防食テープ
□プラスチック被覆継手　□絶縁継手	
　注1)　「地下室等」とは、規則第18条第21号に定めるものをいう。
　注2)　「管」とは、供給管、集合管及び配管をいう。
　注3)　地下埋設管には、床下地下及び地表面に開口部のない溝内設置を含む。