第3号様式(その1)(第6条関係)
液化石油ガス設備工事明細書(個別事項)
(バルク貯槽：貯蔵能力500kg超～1,000kg未満)
項目	確認事項	確認	備考添付書類	
		良	否		
バルク貯槽の設置状況	□地盤面上　　□地盤面下	良	否		
使用バルク貯槽	□特定設備検査合格証
□特定設備基準適合証	良	否	試験成績証	
保安距離構造壁	□第1種保安物件：
　　実際距離(　　　　　)m
　　保安物件の名称(　　　　　　　　)
□第2種保安物件：
　　実際距離(　　　　　)m
　　保安物件の名称(　　　　　　　　)
　　構造壁の設置：□必要　□不必要	良	否	写真or図面	
安全弁	□元弁はみだりに操作できない構造
□高圧ガス設備試験合格品　□大臣認定品	良	否	試験成績書	
液面計	□高圧ガス設備試験合格品　□大臣認定品	良	否	試験成績書	
過充てん防止装置	□高圧ガス設備試験合格品　□大臣認定品	良	否	試験成績書	
カップリング用液流出防止装置付き液取入弁	液取入弁：□高圧ガス設備試験合格品
　　　　　□大臣認定品
カップリング：□高圧ガス設備試験合格品
　　　　　　　□大臣認定品	良	否	試験成績書	
ガス放出防止器等付きガス取出弁	ガス取出弁：□高圧ガス設備試験合格品
　　　　　　□大臣認定品
ガス放出防止器等□調整器一体型
　　　　　　　□大臣認定品
　　　　　　　□高圧ガス設備試験合格品	良	否	試験成績書	
ガス放出防止器、緊急遮断装置付き液取出弁	液取出弁：□使用　　□不使用
　　　　　□高圧ガス設備試験合格品
　　　　　□大臣認定品
ガス放出防止器等
　　　　　□高圧ガス設備試験合格品
　　　　　□大臣認定品	良	否	試験成績書	
カップリング付き均圧弁	均圧弁：□使用　　　□不使用
　　　　□高圧ガス設備試験合格品
　　　　□大臣認定品
カップリング：□高圧ガス設備試験合格品
　　　　　　　□大臣認定品	良	否	試験成績書	
貯槽のプロテクター	□付属機器はプロテクター内に設置(液面計、過充てん防止装置は漏洩のおそれのない場合は除く。)
□プロテクターの厚さ(　　　　)mm	良	否		
表示等	□液化石油ガス又はLPガス及び火気厳禁
　(朱書)
□緊急時連絡先	良	否		
貯槽の支柱及びサドル	□支柱　　□サドル	良	否		
基礎の設置	□地盤面からの高さ：(　　　)cm
□床面(□コンクリート□その他(　　　　))	良	否		
車両からの保護	□ネットフェンス　□ガードパイプ
□縁石　□その他(　　　　　　　)	良	否	写真or図面