第3号様式(その2)(第6条関係)
　(バルク貯槽：貯蔵能力500kg超～1,000kg未満)
項目	確認事項	確認	備考添付書類	
		良	否		
基礎との固定	□アンカーボルト等で基礎に固定	良	否	　	
接地	□接地の有無：□有　□無
□接地接続線：断面積(　　　)mm2
□接地棒：直径(　　)mm、長さ(　　)cm、材質(　)	良	否	　	
安全弁放出管開放部の位置	□開口部の位置：バルク貯槽の頂部から(　　)cm
□雨水の浸入防止装置：(　　　　　　)	良	否	　	
屋外設置
火気からの距離	□屋外に設置すること
□火気(　　　　　　)まで(　　)m	良	否	　	
バルク貯槽の漏洩防止	□バルク貯槽は漏れのない構造	良	否	　	
ガス漏れ検知器及び常時監視システムの設置	□ガス漏れ検知器の設置：□有　□無
□常時監視システムの連絡先：(　　　)	良	否	　	
高圧配管内の再液化防止措置	□プロテクター内　　□バルク貯槽の直近	良	否	　	
以下地下埋設に係る項目	
埋設の深さ	□バルク頂部は地盤面下(　　　)cm	良	否	写真添付	
浮き上がり防止措置	□バルク貯槽空体総質量　(　　　　)kg
　コンクリート板質量　　(　　　　)kg
　バルク貯槽の全容量　　(　　　　)m3
　コンクリート板の容積　(　　　　)m3	良	否	写真添付	
埋め戻し	□石塊等のない砂や土	良	否	　	
ガス検知用の孔あき管	設置本数：(　　　)本
　　　□バルク貯槽の周囲(　　　)cm
材質：□硬質合成樹脂製　□ステンレス製
内径　(　　)cm　□孔の間隔(　　)cm	良	否	写真添付	
標識杭	□4隅に標識杭を敷設	良	否	写真添付	
断熱措置	□不燃の裏当ての厚さ(　　　)cm	良	否	　	
貯槽の腐食防止装置	□電気防しよく措置
　(□マグネシウム(　　)kg×本)	良	否	　	

(備考)1　該当する項目にレを付すこと。
　　　2　確認の欄は基準の適合状況を確認して良・否を判定し該当個所を○で囲むこと。
　　　3　備考欄に記入されている添付書類を別途添付すること。
　　　4　貯槽以外の試験成績書の添付は備考欄に成績証番号の記載に替えることができる。
　　　5　付近の状況図及び敷地内配置図等を添付すること。
　　　6　配管図(バルク貯槽から使用末端ガス栓までの設置状況を示したもので、埋設管と地上管の区別をすること。)を添付すること。
　　　7　気密試験(高圧部に係るものを除く。)は、自記圧力計を使用して行い、そのチャート紙の写しを添付すること。ただし、高圧部については、メーカーの試験成績書の添付に替えることができる。