第4号様式(その1)(第6条関係)
液化石油ガス設備工事明細書(個別事項)
(バルク容器：貯蔵能力500kg超～3,000kg未満)
項目	確認事項	確認	備考添付書類	
		良	否		
カップリング用液流出防止装置付き液取入バルブ	液取入バルブ：□高圧ガス設備試験合格品
　　　　　　　□大臣認定品
カップリング：□高圧ガス設備試験合格品
　　　　　　　□大臣認定品	良	否	試験成績書	
ガス放出防止器等付きガス取出バルブ	ガス取出バルブ：□高圧ガス設備試験合格品
　　　　　　　　□大臣認定品
ガス放出防止器：□調整器一体型
　　　　　　　　□大臣認定品
　　　　　　　　□高圧ガス設備試験合格品	良	否	試験成績書	
ガス放出防止器、緊急遮断装置付き液取出バルブ	液取出バルブ：□使用　　□不使用
　　　　　　　□高圧ガス設備試験合格品
　　　　　　　□大臣認定品
ガス放出防止器等：□高圧ガス設備試験合格品
　　　　　　　　　□大臣認定品	良	否	試験成績書	
カップリング付き均圧バルブ	均圧バルブ：□使用　　□不使用
　　　　　　□高圧ガス設備試験合格品
　　　　　　□大臣認定品
カップリング：□高圧ガス設備試験合格品
　　　　　　　□大臣認定品	良	否	試験成績書	
液面計	□高圧ガス設備試験合格品
□大臣認定品	良	否	試験成績書	
過充てん防止装置	□高圧ガス設備試験合格品
□大臣認定品	良	否	試験成績書	
プロテクター	□付属機器はプロテクター内に設置(液面計、過充てん防止装置は漏洩のおそれのない場合は除く)	良	否	　	
表示等	□液化石油ガス又はLPガス及び火気厳禁(朱書)
□緊急時連絡先(認定保安機関と同じ場合は不要)	良	否	　	
スカート又はサドル	□スカート　　□サドル	良	否	　	
基礎の設置	□地盤面からの高さ(　　　　)cm	良	否	　	
車両からの保護	□ネットフェンス　□ガードパイプ
□縁石　□その他(　　　　　　　)	良	否	写真or図面	
安全弁の放出管開放部の位置	□開口部の位置：バルク容器の頂部から(　　)cm
□雨水の浸入防止措置：(　　　　　　)	良	否	　	
設置場所
火気からの距離(1t未満)	□火気からの距離(　　　)m
□不足の場合の措置方法(　　　　　　)	良	否	　	
40℃以下
(1t未満)	□日光の照射によっても常に40℃以下に保つこと。
□日光以外の熱源により、容器が40℃を超えるときは、不燃性の隔壁の設置	良	否