第4号様式(その2)(第6条関係)
液化石油ガス設備工事明細書(個別事項)
　(バルク容器：貯蔵能力500kg超～3,000kg未満)
項目	確認事項	確認	備考添付書類	
		良	否		
バルク容器の漏洩防止	□バルク容器は漏れのない構造	良	否	　	
ガス漏れ検知器及び常時監視システムの設置	□ガス漏れ検知器の設置：□有　□無
□常時監視システムの連絡先(　　　　　)	良	否	　	
高圧配管内の再液化防止措置	□プロテクター内　　□バルク容器の直近	良	否	　	
以下バルク容器1t以上3t未満に係る項目	
保安距離障壁
(1t以上3t未満)	□第1種保安物件：
　実際距離(　　　)m
　保安物件の名称(　　　　　　　　)
□第2種保安物件：
　実際距離(　　　)m
　保安物件の名称(　　　　　　　　)
　障壁構造　□必要　　□不必要	良	否	構造図	
火気取扱施設までの距離
(1t以上3t未満)	□火気取扱施設までの距離(　　　)m
□距離不足の場合の措置(　　　　　　)	良	否	構造図	
屋根・遮へい板	□屋根：□石綿スレート　□薄鉄板等
□その他(　　　　　　　)
□遮へい板：	良	否	写真or図面	
消火設備	□粉末消火器(A―4・B―10以上×　本)	良	否	　	
(備考)1　該当する項目にレを付すこと。
　　　2　確認の欄は基準の適合状況を確認して良・否を判定し該当個所を○で囲むこと。
　　　3　備考欄に記入されている添付書類を別途添付すること。
　　　4　試験成績書の添付は備考欄に成績証番号の記載に替えることができる。
　　　5　付近の状況図及び敷地内配置図等を添付すること。
　　　6　配管図(バルク貯槽から使用末端ガス栓までの設置状況を示したもので、埋設管と地上管の区別をすること。)を添付すること。
　　　7　気密試験(高圧部に係るものを除く。)は、自記圧力計を使用して行い、そのチャート紙の写しを添付すること。ただし、高圧部については、メーカーの試験成績書の添付に替えることができる。