第1号様式(第6条関係)
総務課長	課長補佐	係長	係	署長	副署長	係長	係	
　	　	　	　	　	　	　	　	
私有車公務使用登録(変更)申請書

年　　月　　日　　

　総務課長　様
所属　　　　　　　　　　　　

職氏名　　　　　　　　　　印　

　私有車の公務使用登録(変更)を行いたいので、岩国地区消防組合職員の私有車の公務使用に関する規程第6条第1項の規定により申請します。	
車両	車両番号	種別	車名	年式	所有者の氏名	
	　	　	　	　	　	
運転免許証	免許の種類	免許番号	取得年月日	有効期限	
	　	　	年　月　日	年　月　日から
年　月　日まで	
自賠責保険	番号	会社名	契約者	保険(共済)期間	
	　	　	　	　	
任意保険	種類	会社名	契約者	保険契約額	
	　	　	　	対人　　　　千円
対物　　　　千円	
	保険期間	限定事項	
	　	　	
1　氏名又は記載事項に変更が生じたときは、再登録を行う。
2　この申請書は、登録後、登録台帳として総務課において保管する。
3　自動車検査証、運転免許証、自動車賠償責任保険証明証及び任意保険証券の写しを添付すること。