第1号様式(第2条関係)
特定事業所台帳
　	整理番号	
所在地	　	
事業所名	(レイアウト・1種・2種)　　	
共同防災組織	加入(陸上・海上・広域)	未加入	　	
特定防災施設	流出油等防止堤
消火用屋外給水施設
非常通報設備	法的義務(有・無)　　
法的義務(有・無)　　
有　　　　	
石油の貯蔵取扱量	KL	高圧ガスの処理量	Nm3	
指定施設における第4類危険物の倍数	倍	石油の貯蔵量の倍数	倍	
石油以外の第4類危険物	KL	その他の危険物	t	
可燃性固体類	t	可燃性液体類	m3	
毒物	t	劇物	t	
送泡設備付きタンクの有無	(有　　無)	
石油を貯蔵する高さ15m以上の屋外貯蔵タンクの有無	(有　　無)	
石油を貯蔵し、又は取扱う高さ20m以上の建築物その他の工作物の有無	(有　　無)	
石油を貯蔵する屋外貯蔵タンクの型別及び石油類別の最大直径	浮き屋根式タンク	m	
	内部浮き蓋付きタンク	m	
	その他のタンク	第1石油類又は第2石油類	m	
		第3石油類又は第4石油類	m	
大容量泡放射システム対象タンク(浮き屋根式)	直径34m以上

基	放水能力　2万L／min	基	
		放水能力　4万L／min	基	

届け出年月日	項目	内容	備考	
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