第１号様式（第５条関係）

防火対象物使用開始届出書

　年　　月　　日
　
岩国地区消防組合消防長　様

届出者　
住　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　
　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　　　）	
所在地	
（電話　　　　　　　　　　　　）	
名称		主要用途		
建築確認
年月日		建築確認
番号	第　　　　　号	
※消防同意
年月日		※消防同意
番号	第　　　　　号	
工事着手
年月日		工事完了（予定）
年月日		使用開始（予定）
年月日		
他の法令に
よる許認可		
敷地面積	㎡	建築面積	㎡	延べ面積	㎡	
従業員数		公開時間又
は従業時間		
屋外消火栓・動力消防ポンプ・消防用水の概要		
その他必要な事項		
※　受　付　欄	※　　経　　　　過　　　　欄	
		
防 火 対 象 物 棟 別 概 要 （第　　　　　号）	用　途		構　　造		
	種類

階別	床面積
　　　㎡	用　途	消防用設備等の概要	特殊消防
用設備等
の概要	
				消火
設備	警報
設備	避難
設備	消火活動
上必要な
施設		
	階								
	階								
	階								
	階								
	階								
	階								
	階								
	階								
	計								
備考
　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　３　同一敷地内に２以上の棟がある場合には、棟ごとに「第１号の２様式防火対象物棟別概要追加書類」に必要事項を記入し添付すること。
　４　建築面積及び延べ面積の欄は、同一敷地内に２以上の棟がある場合には、それぞれの合計を記入すること。
　５　消防用設備等の概要欄には、屋外消火栓、動力消防ポンプ及び消防用水以外の消防用設備等の概要を記入すること。
　６　防火対象物の配置図、各階平面図及び消防用設備等の設計図書（消火器具、避難器具等の配置図を含む。）を添付すること。
　７　※印の欄は、記入しないこと。