第２号様式（第６条関係）

炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー

設置届出書

　　　　　　　　　給湯湯沸設備・乾燥設備・サウナ設備
　　　　　　　　　ヒートポンプ冷暖房機
　　　　　　　　　火花を生ずる設備・放電加工機

　　年　　月　　日
　
岩国地区消防組合消防長　様

届出者　
住　所　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　　　）	
防火対象物	所在地	
（電話　　　　　　　　　　　　）	
	名称		主要用途		
設置
場所	用途		床面積	㎡	消防用設備等
又は特殊消防
用設備等		
	構造		階層				
届出設備	設備の種類		
	着工（予定）年月日		竣工（予定）年月日		
	設備の概要		
	使用する燃
料・熱源・
加工液	種類	使用量	
				
	安全装置		
取扱責任者の職氏名		
工事施工者	住所	　
（電話　　　　　　　　　　　　）	
	氏名		
※	　受付欄	※	　経過欄	
		
備考
　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　階層欄には、屋外に設置する設備にあっては「屋外」と記入すること。
　４　設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。
５　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
６　当該設備の設計図書を添付すること。
７　※印の欄は、記入しないこと。