第４号様式（第６条関係）

ネオン管灯設備設置届出書

　　年　　月　　日
　
岩国地区消防組合消防長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　　　）	
防火対象物	所在地	
（電話　　　　　　　　　　　　）	
	名称		用　　途		
届出設備	設置容量		
	着工（予定）年月日		竣工（予定）年月日		
	設置の概要		
工事施工者	住　所	
（電話　　　　　　　　　　　　）	
	氏　名		
※	　受　　付　　欄	※	　経　　　　過　　　　欄	
		
備考
１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
４　当該設備の設計図書を添付すること。
５　※印の欄は、記入しないこと。