第５号様式（第６条関係）

水素ガスを充てんする気球の設置届

　　年　　月　　日
岩国地区消防組合消防長　様
届出者
　 住　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　　　）	
設置請負者	住所	
（電話　　　　　　　　　　　　）	
	氏名		
看視人氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　他　　　　　　名	
設置期間	掲揚	　自　　　　　　　　　　　　至	
	けい留	　自　　　　　　　　　　　　至	
設置目的		
設置
場所	地名・番地		
	地上又は屋上の別		用途		立入禁止の方法		
充てん又は作業の方法	日時		場所		
	方法		ガス置場		
構造	気　球	型		直径		材質		
				体積		厚さ		
	掲綱	材質		太さ		
	電飾	電球の定格電圧		灯数	配線
方法	直列
並列	
		電線の種類				
総重量		その他
必要
事項		
支持方法	掲揚				
	けい留				
※	　受付欄	※	　経過欄	
		
備考
　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　設置場所付近の見取図、気球の見取図及び電飾の配線図（電飾を付設するものに限る。）を添付
すること。　
４　※印の欄は、記入しないこと。