第６号様式（第７条関係）

届出書

　 火災とまぎらわしい煙又は火炎
を発生するおそれのある行為の

　　年　　月　　日　
　
岩国地区消防組合消防長　様

届出者　
　 　　 住  所　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　　　）	
発生予定日時	自
至	
発生場所		
燃焼物品名及
び数量		
目的		
その他必要な事項		
※	　受付欄	※	　経過欄	
		
備考
　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　その他必要な事項の欄には、消火準備の概要、その他参考事項を記入すること。
４　※印の欄は、記入しないこと。