第７号様式（第７条関係）

打　上　げ

仕　掛　け

　　　 
煙　火　　　　　　　 届　出　書
　　　　

　　年　　月　　日　
　
岩国地区消防組合消防長　様

届出者
　　　　住  所　　　　　　　　　　　　　　 

氏　名　　　　　　　　　　　　　　 
（電話　　　　　　　　　　　　）	
打上げ
仕掛け	予定日時	自
至	
打上げ
仕掛け	場所		
周囲の状況		
煙火の種類
及び数量		
目的		
その他必要な事項		
打上げ・仕掛け
に直接従事する
責任者の氏名	

（電話　　　　　　　　　　　　）	
※	　受　　付　　欄	※	　経　　　　過　　　　欄	
		
備考
　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　３　その他必要な事項の欄には、消火設備の概要、その他参考事項を記入すること。
４　打上げ・仕掛け場所の略図を添付すること。
５　※印の欄は、記入しないこと。