第９号様式（第７条関係）

断

減

　　　 
水　道　　　 水　届　出　書
　　　　

　　年　　月　　日　
　
岩国地区消防組合消防長　様

　届出者
　　　　　住  所　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　　　）	
断
減	水予定日時	自
至	
断
減	水区域		
工事場所		
理由		
現場責任者氏名	

（電話　　　　　　　　　　　　）	
※	　受付欄	※	　経過欄	
		
備考
１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　３　断・減水区域の略図を添付すること。
　４　※印の欄は、記入しないこと。