第11号様式（第８条関係）

指定洞道等届出書（新規、変更）

　　年　　月　　日
　
岩国地区消防組合消防長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
事業所名　　  　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 所在地　　　　  　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　代表者氏名　　　　  　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　　　）	
設置者	法人の名称	
（電話　　　　　　　　　　　　）	
	代表者氏名		
洞道等の名称		
設置場所	起点		
	終点		
	経由地		
その他必要な事項		
※	　受付欄	※	　経過欄	
		
備考
　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　洞道等の経路図、設置されている物件の概要書、火災に対する安全管理対策書その他必要な図
書を添付すること。
　３　※印の欄は記入しないこと。