第12号様式（第10条関係）

届出書

　　　　　少量危険物　貯　蔵
　　　指定可燃物　取扱い

　　年　　月　　日
　
岩国地区消防組合消防長　様

届出者　
住　所　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　 　　　　　 
（電話　　　　　　　　　　　　）	
貯蔵又は取扱いの場所	所在地		
	名称	
（電話　　　　　　　　　　　　）	
類、品名及び最大数量	類	品名	最大貯蔵数量	一日最大取扱い数量	
					
貯蔵又は取扱い
方法の概要		
貯蔵又は取扱い場
所の位置、構造
及び設備の概要		
消防用設備等又は特殊
消防用設備等の概要		
貯蔵又は取扱いの開始
予定期日又は期間		
その他必要な事項		
※	　受付欄	※	　経過欄	
		
備考
　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　貯蔵又は取扱いの場所の見取図を添付すること。
４　※印の欄は、記入しないこと。