第13号様式（第11条関係）

貯蔵

取扱い

　　　 
　　　　　　　　　　　核物質等　　　　　　届出書
　　　　

　　年　　月　　日　
岩国地区消防組合消防長　様
届出者
　住　所　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　　　）	
種類	核燃料物質、放射性同位元素、その他	
貯蔵又は取扱いの場所	地名、地番		
	名称	
（電話　　　　　　　　　　　　）	
品名及び最大数量	品名	最大貯蔵数量	一日最大取扱い数量	
				
貯蔵又は取扱い方法の概要		
貯蔵又は取扱い場所の位
置、構造及び設備の概要		
消防用設備等の概要		
貯蔵又は取扱いの開始
予定期日又は期間		
その他必要な事項		
※	受付欄	※	　経過欄	
		
備考
　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　貯蔵又は取扱いの場所の見取図を添付すること。
４　※印の欄は、記入しないこと。