第14号様式（第９条関係）

タンク検査申請書（指定数量未満）

　　年　　月　　日
　
岩国地区消防組合消防長　様

　　　　　申請者　
　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　　　）	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
タンク構造	形状		
	寸法	ｍｍ	容　量	ℓ	
	材質記号
及び板厚		
タンクの最大常用圧力	KPa	
検査の種類及び
検査希望年月日		
その他必要な事項		
※	受付欄	※	経過欄	※	手数料欄	
	検査年月日

検査番号		
備考
　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　上記の申請をするときは、タンクの構造明細書を２部添付すること。
　４　※印の欄は、記入しないこと。