第17号様式（第４条関係）

劇場等においての火気使用願

　　年　　月　　日

岩国地区消防組合消防長　様

　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　　　）

　岩国地区消防組合火災予防条例第23条第１項ただし書きの規定に基づき、下記により願い出します。

防火対象物の名称		
火気使用又は危険
物品持込みを特に
必要とする理由		
火気使用又は危険
物品の持込み日時	　　　　　　　　　　　　　　自　　時　　分
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　　　至　　時　　分	
火気又は危険
物品の内容		
火気使用又は危険
物品持込み責任者	
（電話　　　　　　　　　　　　）	
火気使用中及び使
用後の防火管理措置		
※	　受　　付　　欄	※	経　　　　過　　　　欄	
		
備考
　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　３　火気使用器具等の取扱場所を示す見取図、災害発生時の担当編成表、その他必要な書類を添付
すること。
　４　※印の欄は、記入しないこと。