第20号様式（第４条の３関係）

火災予防上必要な業務に関する計画提出書

　　年　　月　　日
　
岩国地区消防組合消防長　様

届出者　
　　　　　　 住　所　　　　　　　　　　　 　　
　
氏　名　　　　　　　　 　　　　　
（電話　　　　　　　　　　　　）
防火担当者
住　所　　　　 　　　　　　　　　　

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　 　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　　　）
　別添のとおり火災予防上必要な業務に関する計画書を提出します。	
指定催しの
開催場所	
	
指定催しの名称		
開催期間	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	開催時間	開始　　　時　　　分
終了　　　時　　　分	
一日当たりの
人出予想人員	　　　　　　　　　　　	露店等の数	　　　　　　　　　　　　　	
使用火気等	□コンロ等の火を使用する器具　　　　□ガソリン等の危険物
□その他（　　　　　　　　　）	
その他必要な事項		
※	　受付欄	※	　経過欄	
		
備考
　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　□印のある欄には、該当の□印に✔を付けること。
４　※印の欄は、記入しないこと。