第16号様式（第15条関係）
申請の取下げ届出書	
年　　月　　日　
岩国地区消防組合管理者　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所  　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　 　　　　　　　 　） 	
設　置　者	住　　　　　　　所
（所　　在　　地）	　
　　　　　　　　　  （電話　    　　　　  　　　　）	
	氏　　　　　　　名
（名称及び代表者氏名）	　　　　　　　　　　	
設置場所	　	
製造所等の区分	　	
設置（変更）許可年月日
及び番号	年　　月　　日　　第　　　　　号　	
取下げをしようと
する申請等の種類	　	
取下げの理由	　	
その他必要な事項	　	
※　受　　　付　　　欄	※　経過欄	
　	　	
備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
２　※印の欄は、記入しないこと。