第17号様式(第15条関係)
危険物	製造所
貯蔵所
取扱所	軽微な変更
(作業)	届	

年　　月　　日
　岩国地区消防組合管理者　様
申請者
　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　 
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　 
（電話　　　　　　　　　　　　）	
設置者	住所	　
　　　　　　　　　　　　  （電話　　　　　　 　　　　　）	
	氏名	　	
製造所等の別	　	
設置場所	　	
期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
変更(作業)内容
(図面添付)	　	
安全対策	　	
備考	　	
※　受付欄	※　処理欄	
　	　	
備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
２　※印の欄は、記入しないこと。