第19号様式(第15条関係)
危険物	製造所
貯蔵所
取扱所	休止(再使用)届	

年　　月　　日
岩国地区消防組合管理者　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　 　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　 　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　 　）	
設置者	住所	
（電話　　　　   　　　　　　）	
	氏名	　	
製造所等の区分	　	
許可年月日	　	許可番号	　	
設置場所	　	
休止
再使用	期間	　	
休止
再使用	の理由	　	
保全対策	　	
※　受付欄	備考	
　	　	
備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
２　※印の欄は、記入しないこと。