第20号様式(第15条関係)
危険物	製造所
貯蔵所
取扱所	名称等変更届	

年　　月　　日
　岩国地区消防組合管理者　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　      　　  届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　 　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　　　）	
所有者等	変更後	所在地	　
  
（電話　　　　　　　　　　　　）	
		氏名	　	
	変更前	所在地	　	
		氏名	　	
製造所等	設置者	所在地	　
  
（電話　　　　　　　　　　　　）	
		氏名	　	
	設置場所	　	
	許可年月日	　	完成年月日	　	
	許可番号	第　　　　　　　号	完成番号	第　　　　　　　号	
	製造所等の別	　	危険物の類
品名
(指定数量)
最大数量	　	
	貯蔵所又は取扱所の区分	　			
変更の理由	　	
※　受付欄	※　処理欄	
　	　	
備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
２　※印の欄は、記入しないこと。