第21号様式(第16条関係)
危険物等収去証
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
　
　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　収去者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　階級　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　消防法第16条の５第１項の規定により収去する。

記

品　名・数　量

収　去　場　所