第13号様式(第13条関係)
製造所等の特例申請書
　
年　　月　　日
　岩国地区消防組合管理者　様
申請者
住　所　　　　　　　　　　　　　　　 
氏　名　　　　　　　　　　　　　 　　
　　　　　　（電話　　　　　　　　　　　　）	
設置者	住所	
（電話　　　　　　　　　　　　）	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は
取扱所の区分	　	
危険物の類、品名、最大数量		指定数量の倍数
　　　　　　　倍	
位置、構造、設備の概要	(別紙添付)	
建築物の構造	階数	　	建築面積	m2	延べ面積	m2	
	壁	　	床	　	柱・はり	　	
	屋根	　	窓・出入口	　	階段	　	
特例を受けようとする理由、特例を受けるための措置	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　２　※印の欄は、記入しないこと。