第3号様式(第6条関係)
急速充電設備
燃料電池発電設備
発電設備
変電設備
蓄電池設備	　設置届出書	
年　　月　　日
　岩国地区消防組合消防長　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　　　　　)	
防火対象物	所在地	(電話　　　　　　　　　　　　　)	
	名称		用途		
設置場所	構造	場所	床面積	
		屋内(　　　階)、屋外	m2	
	消防用設備等又は特殊消防用設備等		不燃区画	有・無	換気設備	有・無	
届出設備	電圧	V	全出力又は定格容量	KW　
KAh	
	着工(予定)年月日		竣工(予定)年月日		
	　設置の概要	種別	キューピクル式(屋内・屋外)・その他	
			
主任技術者氏名		
工事施工者	住所	(電話　　　　　　　　　　　　)	
	氏名		
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考
　1　この用紙の大ききは、日本産業規格A4とすること。
　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　3　電圧の欄には、変電設備にあっては一次電圧及び二次電圧の双方を記入すること。
　4　全出力又は定格容量の欄には、急速充電設備、燃料電池発電設備、発電設備又は変電設備にあっては全出力を、蓄電池設備にあっては、定格容量を記入すること。
　5　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　6　当該設備の設計図書を添付すること。
　7　※印の欄は、記入しないこと。