第５号様式（第20条関係）

消防用設備等（特殊消防用設備等）計画書

　　年　　月　　日
岩国地区消防組合消防長　様
　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代理者住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　　　）
所　在　地　	
（電話　　　　　　　　　　　　）	
名　　　称		主用途
	政令区分
	
	建築面積	延べ面積	階　数	敷地面積
　　　　　　　㎡	工事種別
	
申　請	㎡	㎡				
既　存	㎡	㎡		構造
	収容人員　　　名
　（　　　）世帯	
計	㎡	㎡				
消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要
消火設備	警報設備	避難設備	その他	特殊消防用設備等	
					
棟別の概要
	建築面積	延べ面積	階数	用　途	消防用設備等又は特殊消防用設備等	
１	㎡	㎡				
２	㎡	㎡				
３	㎡	㎡				

※	　受　　付　　欄	※	経　　　　過　　　　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。　
　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　次の図書を添付すること。
　⑴　付近見取図、配置図、面積計算書　　⑵　各階平面図
⑶　立面図、断面図、矩形図　　　　　　⑷　はり及び天井図
⑸　建具配置図及び建具表　　　　　　　⑹　室内仕上表
⑺　空調及び衛生設備図　　　　　　　　⑻　消防用設備等の計画図
　　　４　※印の欄は、記入しないこと。