第６号様式（第26条関係）

消防用設備等免除申請書
　　年　　月　　日
岩国地区消防組合消防長　様
　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　　　　）　
　次の防火対象物は以下の構造等であるため、消防法施行令第32条、火災予防条例の規定による特例の適用をお願いします。
所在地	                                                      
（電話　　　　　　　　　　　　）	
名　称		用途
	政令区分
	
	建築面積	延べ面積	階　数	敷地面積

㎡	工事種別

申　請	㎡	㎡				
既　存	㎡	㎡		構造

	収容人員
名
（　　　）世帯	
計	㎡	㎡				
免除申請消防用設備等の種類
消 火 設 備
警 報 設 備
避 難 設 備
そ の 他	
免除を申請する理由	
※	　受　　付　　欄	※	経　　　　過　　　　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　次の図書を添付すること。
　⑴　付近見取図、配置図、面積計算書　⑵　各階平面図　⑶　立面図、断面図、矩形図
　⑷　はり及び天井伏図　⑸　建具配置図及び建具表　⑹　室内仕上表　⑺　空調及び衛生設備図
　⑻　その他必要な図書
４　※印の欄は、記入しないこと。